ShaF's Medical Blog

MEDIC MADE EASY

PENGOBATAN GANGGUAN MAKAN Desember 17, 2011

Filed under: Anak,Ilmu Penyakit Dalam,Populer — shafariyah @ 2:25 pm
Tags: , ,


Gangguan makan sering ditemukan dalam klinik, menggambarkan kombinasi prevalensi dari wanita dengan anoreksia nervosa (AN), bulimia nervosa (BN), dan binge-eating disorder (BED) sebesar 3,5% jika kriteria terpenuhi semua dan sebesar 6 % jika kriteria tidak lengkap (Gotesman dan Agras 1995). Laki- laki terkena lebih jarang daripada wanita, sekitar 10 % dari keseluruhan kasus AN dan BN adalah laki-laki, dan prevalensinya semakin meningkat pada kasus BED yaitu sekitar 30 % dari keseluruhan kasus. Karena banyak comorbid pathofisiologi yang berhubungan dengan tiap-tiap bentuk gangguan ini, termasuk major depresion sekitar 25% dari kasus, maka rencana pengobatan harus memperhatikan hal-hal tersebut dalam terapi. Dua bentuk terapi, psikofarmakologi dan cognitif behavioral therapy (CBT), efektif dalam mengobati BN dan BED, dan mungkin AN. Karena itu, menentukan bagaimana mengkombinasi ketiga jenis pengobatan ini merupakan persoalan besar saat ini.

Latar Belakang Sejarah

Riwayat menahan lapar, binge eating dan purging telah didokumentasikan, kebanyakan berkaitan karena kurangnya keingintahuan selama beberapa abad. Sejarah keilmuan tentang wanita pada abad ke 13 sampai 15, yang mempunyai semua simptom AN, termasuk merangsang muntah sendiri, telah di dokumentasikan dengan sangat baik dalam berbagai tulisan. Bagi wanita-wanita ini, menahan lapar merupakan suatu bentuk pelayanan dalam agama mereka (Byum 1987). Kasus dari BN jarang dijumpai dalam klinik sampai pada suatu saat kasus ini tiba-tiba meningkat diseluruh dunia bagian barat pada akhir tahun 1970 (Garner et al 1985). Peningkatan yang nyata pada prevalensi BN, memberikan peran pada peningkatan tekanan sosial pada wanita untuk menjaga bentuk tubuh yang kurus. Hal ini kemudian memotivasi diet secara berlebihan, berdasarkan tekanan kultural pada saat itu.

Penelitian pada psikopatologi, neurobiologi, dan pengobatan pada gangguan makan berjalan lebih lambat dibandingkan dengan penelitian pada depresi ataupun gangguan anxietas. Hal ini mungkin disebabkan karena rendahnya prevalensi dari AN dan kenaikan relatif angka kasus BN yang ditemui di klinik belakangan ini. Lebih lanjut, BED baru-baru ini dikenali sebagai suatu sindrom, dan beberapa kontroversi tentang diagnosisnya mulai bermunculan. Meskipun awalnya lambat,namun kini telah tersedia cukup penelitian percobaan pengobatan sebagai panduan untuk para klinisi. Pada BN, studi tentang psikofarmakologikal dan psikooterapi mulai pada saat yang bersamaan, secara terpisah pada awalnya kemudian dikombinasikan. Karena kesamaan  antara BN dan BED, pengobatan yang sukses pada BN kemudian diterapkan pada BED dengan beberapa kesuksesan.

Bulimia Nervosa

BN memiliki onset pada kehidupan remaja akhir atau pada dewasa awal,  dengan periode prodomal ditandai oleh ketidakpuasan dengan bentuk tubuh dan perasaan takut gemuk, diikuti dengan pembatasan makanan. Cepat atau lambat, periode pembatasan makanan diikuti oleh periode binge eating karena kehilangan kendali dari intake makanan. Hal ini kemudian memicu ketidakpuasan dengan bentuk tubuh dan ketakutan peningkatan berat badan. Pada akhirnya, pasien bulimia menemukan metode pembersihan, biasanya dengan cara memuntahkan sendiri, dengan atau tanpa pemakaian laxative ataupun diuretik, atau pada beberapa kasus dengan cara mengunyah dan kemudian membuangnya keluar.

DSM-IV-TR membedakan dua bentuk BN, yaitu tipe purging dan tanpa purging, karakteristik terakhir dengan penggunaan dari latihan atau puasa daripada tipe lain dari perilaku kompensatorik (American Psychiatri Association 2000). Implikasi dari klasifikasi ini pada pengobatan tidak diketahui. Komplikasi medis dari BN relatif jarang, yang paling sering adalah deplesi dari potasium dan caries gigi. Komplikasi lain termasuk pembesaran dari kelenjar liur dan cedera karena latihan. Comorbid termasuk major depression, beragam gangguan anxietas, termasuk gangguan anxietas menyeluruh, phobia sosial,dan gangguan panik, alkoholisme, dan gangguan kepribadian, sebagian mereka yang ada di cluster b spectrum. Sekarang telah diketahui bahwa ilmu pengetahuan tentang gangguan ini sering menjadi salah satu kronisitas (Keller et al 1992).

Assesment

Assesment harus dimulai dengan riwayat dari simptom dan perkembangan dari gangguan makan, termasuk faktor psikososial yang berkaitan dengan perkembangan ini. Hal yang harus diexplorasi termasuk binge eating, metode pembersihan, exercise, dan kekhawatiran tentang berat badan dan bentuk tubuh. Binge eating terdiri dari dua bentuk, perasaan dari kehilangan kendali binge eating dan makan makanan dalam jumlah banyak. Kehilangan kendali muncul diperantarai oleh pengaruh pengalaman negatif yang sering berasal dari intereaksi interpersonal yang salah (Agras dan Telch 1998). Binge eating secara objektif adalah termasuk makan makanan yang banyak setara intake dua atau lebih porsi satu kali makan. Kriteria binge eating seperti itu dibutuhkan untuk memenuhi kriteria dari diagnosis. Binge eating secara subjektif terdiri dari perasaan kehilangan kontrol tetapi makan kurang dari jumlah makan berlebihan secara objektif. Binge eating seperti ini, sering sangat kecil dan kadang melibatkan makanan yang tidak boleh dimakan. Metode purging paling sering adalah dengan merangsang muntah sendiri. Penting untuk menanyakan penggunaan ipepac untuk merangsang muntah karena efek cardiovaskulartoksik. Metode purging selanjutnya yang sering digunakan adalah penggunaan laxative. Mengunyah makan dan membuangnya keluar dan penggunaan enema sebagai metode pembersihan sangat jarang di jumpai. Latihan sering digunakan sebagai suatu cara untuk mengontrol berat badan dan bentuk tubuh. Sangat penting untuk membedakan latihan tersebut dengan latihan dalam pola normal. Salah satu pembeda yang paling sering adalah aturan latihan yang menghasilkan kelelahan atau secara kompulsif melakukan kerja dan akan menyebabkan kegelisahan apabila dihilangkan dari aktifitas sehari-hari.

Disamping riwayat tersebut, suatu panel elektrolit diperlukan khusnya untuk mengecek tingkat natrium yang rendah, dan memerlukan koreksi ± 5 % pada orang dengan BN. Hematokrit juga berguna karena anemia dapat terjadi. Tingkat serum amilase juga dapat meningkat. Jika pasien tidak mendapatkan perawatan gigi secara reguler, perlu dipertimbangkan rujukan ke tempat perawatan tersebut harus dilakukan karena erosi enamel gigi dan penyakit periodontal yang sering menyertai bulimia. Akhirnya penilaian harus didokumentasikan baik setelah dan saat comorbid psychiatric disorder karena kondisi-kondisi tersebut dapat dimasukkan dalam merencanakan pengobatan. Contohnya, depresi berat yang baru saja terjadi dapat dipengaruhi oleh kemampuan pasien untuk taat kepada pengobatan dan harus diterapi bersama dengan eating disorder.

Pengobatan psikofarmakologi

Penelitian pertama farmakologi  secara terkontrol pada binge eaters (yang melibatkan kelompok pasien dengan BN dan BED karena purging tidak perlu dimasukkan ke dalam penelitian) dibandingkan fenitoin dengan plasebo berdasarkan suatu penelitian lebih awal bahwa pasien bulimia mungkin didapatkan electroencephalogram (EEG) yang abnormal (Wermuth et al.. 1977). Dalam penelitian yang relatif pendek ini, tidak didapatkan bukti bahwa fenitoin efektif dalam menurunkan binge eating, dan tidak ditemukan hubungan antara abnormalitas EEG dengan penurunan binge eating. Penelitian selanjutnya difokuskan pada penggunaan antidepresan.

Pengobatan Antidepresan

Penggunaan anti depresan pada pengobatan BN tercetus dengan observasi bahwa depresi sering menyertai penyakit ini (Pope and Hudson 1982). Pada tahun 1982, 2 kelompok peneliti melakukan penelitian tak terkontrol dalam skala kecil yang mengindikasikan bahwa baik inhibitor monoamine oxidase dan antidepresan trisiklik menurunkan binge eating dan purging (Pope and Hudson 1982; Walsh et al. 1982). Observasi ini diikuti oleh serial double-blind, placebo controlled study menguatkan kenggunaan antidepresan dalam terapi BN, setidaknya dalam jangka pendek.

Obat-obat antidepresan rentang luas telah ditemukan afektif, termasuk impramine (Agras et al. 1987; Mitchell et al. 1990; Pope et al 1983), desipramine (Agras et al. 1991; Barlow et al. 1988; Blouin et al. 1989; Hughes et al. 1986), phenelzine (Walsh et al. 1984, 1988), brofaromine (Kennedy et al. 1993), trazodone (Pope et al. 1989), bupropion (Horne et al. 1988), dan fluoxetine (Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative Study Group 1992). Pada penelitian ini, tingkat penurunan binge eating dan purging antara 30%-91% (median = 69%). Sembuh total dari binge eating dan purging antara 10%-60% (median= 32%), dan tingkat drop out dari grup pengobatan antara 0%-48% (median = 23%). Dengan kata lain, 100 pasien dengan BN, kira-kira 77 akan melanjutkan pengobatan dan 25 akan remisi saat akhir pengobatan dengan antidepresan tunggal.

Antidepresan diresepkan untuk BN dengan dosis yang sama digunakan untuk terapi depresi, dengan perkecualian fluoxetine, karena dosis 60 mg/hari telah ditemukan lebih efektif daripada 20 mg/hari dalam menurunkan binge eating dan purging dalam suatu placebo controlled study yang melibatkan 387 wanita bulimia (Fluoxetine Bulimia Nervosa Collaborative Study Group 1992). Salah satu problem dengan pemberian pengobatan saat selain waktu tidur adalah bahwa secara signifikan dapat terkuras melalui muntah. Efek samping dan alasan karena putus dari bermacam-macam pengobatan sama dengan penelitian tersebut dalam pengobatan depresi. Bahkan suatu penelitian tentang bupropion didapatkan bahwa lebih tinggi daripada perkiraan proporsi pasien yang berkembang menjadi grand mal seizures (Horne et al. 1988). Penulis menyimpulkan bahwa bupropion tidak boleh digunakan untuk pengobatan BN.

Tiga antidepresan ditemukan tidak lebih efektif daripada plasebo : mianserin (Sabine et al. 1983), amitriptyline (Mitchell and Groat 1984), dan moclobemide (Carruba et al. 2001). Saat pertama penelitian ini, dosis terlalu rendah untuk efikasi yang maksimal. Pada penelitian kedua, bentuk sederhana dari terapi behaviour (perilaku) digunakan dalam grup baik yang mungkin dapat menutupi perbedaan antara plasebo dan kelompok pengobatan karena kedua grup tersebut mempunyai perbaikan yang sesuai. Pada penelitian ketiga, walaupun dengan dosis moclobamide yang adekuat, tidak ada perbedaan signifikan dalam menurunkan binge eating atau purging dari plasebo yang diberikan tersebut.

Jadi, sebagian besar antidepresan tampaknya efektif  karena pengobatan jangka pendek pada BN, tapi efeknya terbatas, dengan ¼-1/3 pasien mencapai remisi. Kurang diketahui, tentang keefektifan pengobatan jangka panjang. Tiga skala kecil, penelitian tidak terkontrol mendapatkan bahwa kira-kira 1/3 pasien yang melanjutkan pengobatan antidepresan lebih dari 6 bulan sampai 2 tahun relaps (Pope et al. 1985; Pyle et al. 1990; Walsh et al. 1991). Dalam penelitian dengan skala lebih besar terhadap topik ini, 147 wanita dengan BN yang menurun muntahnya paling tidak 50% selama mengkonsumsi 60 mg fluoxetine lebih dari 8 minggu yang ditunjuk secara random untuk melanjutkan pengobatan atau diganti dengan plasebo (Romano et al. 2002). Suatu analisis survival didapatkan bahwa grup yang  menerima pengobatan aktif  mengalami relaps dalam jangka waktu yang lebih lama (atau drop out)  dibandingkan kelompok plasebo. Akan tetapi, harus dicatat bahwa pada 3 bulan penilaian, 55% kelompok fluoxetine dan 78% kelompok plasebo juga relaps atau drop out dari penelitian. Pada 12 bulan  follow up, 83 % kelompok fluoxetine dan 92% kelompok plasebo mengalami relaps. Penulis merekomendasikan bahwa dari hasil kecenderungan tersebut, suatu pendekatan multimodal terhadap pengobatan BN, termasuk CBT, harus dipertimbangkan.

Sampai saat ini, hanya satu penelitian yang membandingkan perbedaan  lama pengobatan antidepresan, dalam kasus ini desipramine. Pasien dengan BN diterapi selama 16 minggu relaps hingga tingkat sebelum terapi binge eating ketika pengobatan dihentikan. Di lain pihak, pengobatan tersebut  selama 24 minggu mempertahankan remisi setelah putus obat dan setelah follow-up 1 tahun (Agras et al. 1991, 1994a). Penelitian ini menunjukkan bahwa pasien yang berespon terhadap pengobatan antidepresan seharusnya dicoba minimal diberikan 6 bulan pengobatan.

Pengobatan Kombinasi  

CBT untuk BN berkembang secara parallel dengan penggunaan antidepresan. CBT dalam bentuk individu maupun  kelompok telah menunjukkan  lebih efektif dalam menurunkan binge eating dan atau purging dibandingkan plasebo (Mitchell et al. 1990), psikoterapi suportif ditambah monitoring secara mandiri pada perilaku makan (Agras et al. 1989), manajemen stress (Laessle et al 1991), terapi perilaku (Fairburn et al. 1993), dan bentuk psikodinamik dari psikoterapi (Garner et al. 1993; Walsh et al. 1997). Keberadaan dari 2 perbedaan dan keefektifan pengobatan, pengobatan antidepresan dan CBT, tentu saja  menimbulkan pertanyaan apakah pengobatan kombinasi akan lebih efektif daripada pengobatan tunggal.

Penelitian pertama  tentang pertanyaan ini menggunakan suatu desain 2×2 secara random dengan 4 kelompok eksperimen : 1) imipramine dikombinasikan dengan terapi  psikososial, 2) imipramine tanpa dengan terapi psikososial, 3) plasebo dikombinasikan dengan kelompok terapi psikososial, dan 4) plasebo tanpa dengan terapi psikososial (Mitchell et al. 1990). Pengobatan didahului oleh suatu fase pembersihan atau single-blind placebo. 171 wanita dengan BN yang mendapat  pengobatan, sedikitnya selama 10 minggu. Terapi psikososial adalah suatu kelompok intensif varian  dari CBT, dengan session tiap hari selama 5 hari dalam minggu pertama dan  jumlah keseluruhan session 22 terapi.  Dosis rata-rata tiap hari imipramine adalah 217 mg untuk kelompok terapi psikososial dan 226 mg untuk kelompok yang menerima  terapi tunggal. Sesuai dengan yang diprediksikan, tingkat putus obat secara signifikan  lebih tinggi pada yang  mendapatkan pengobatan (34%) dibandingkan yang mendapat plasebo (15%). Imipramine adalah lebih baik dibandingkan plasebo; tetapi, CBT, dengan tingkat remisi 51%, adalah lebih baik dibandingkan imipramine, dengan tingkat remisi 16%, dan kombinasi dua pengobatan tidak memberikan manfaat dalam mengurangi binge eating dan purging. Pengobatan kombinasi secara signifikan lebih baik dari CBT dalam mengurangi depresi.

Pada penelitian yang kedua, probandus dibagi secara acak menjadi 3 grup: 1) despiramine (rata-rata dosis harian= 168 mg), 2) pengobatan perilaku kognitif, 3) pengobatan kombinasi. Setengah dari probandus despiramine putus dari obat pada 16 minggu dan sisanya pada 24 minggu. Pengobatan perilaku kognitif berlangsung selama 24 minggu. 18% dari probandus berhenti dari despiramine sebelum akhir terapi- dibandingkan dengan 4.3% dari yang drop out pada probandus yang menerima CBT. Pengobatan perilaku kognitif , dengan angka remisi 48%, secara signifikan lebih tinggi dari despiramine, dengan  angka remisi 33%, dalam mengurangi binge eating dan purging, dan pengobatan kombinasi tidak lebih efektif  dari CBT sendiri. Pada follow up 1 tahun, 61 dari 71 pasien, 77%dari grup pengobatan kombinasi mengalami abstinen dibandingkan dengan 54% yang mendapat CBT saja. Perbedaan ini tidak signifikan secara statistik. Namun, mendapat despiramine saja selama 24 minggu adalah pendekatan yang paling efektif dalam hal biaya perawatan untuk kesembuhan pasien pada follow up tahun pertama.

Penelitian yang lain melibatkan 120 wanita dengan BN, dengan menggunakan obat despiramine yang diikuti fluoxetine jika obat yang pertama tidak efektif atau toleransi buruk. Perlu mendapat perhatian bahwa kombinasi dua obat yang digunakan oleh 2/3 pasien menghasilkan pengobatan yang aktif. Berdasarkan hal tersebut, kombinasi pengobatan double adalah desain eksperimental yang lebih dekat dengan kenyataan klinis daripada menggunakan pengobatan single. Penelitian ini menggunakan suatu desain 5-cell : CBT dikombinasi placebo atau obat aktif, pengobatan berorientasi psychodinamik dikombinasi dengan placebo atau pengobatan aktif, dan obat saja. CBT (plus placebo) lebih efektif dalam mengurangi binge eating dan purging dibandingkan dengan pengobatan psychodinamik (plus placebo). Dosis untuk despiramine dan fluoxetin yaitu 188 mg/hari dan 55 mg/hari. Pasien yang mendapat medikasi aktif (kombinasi dengan pengobatan psikologis) mengurangi binge eating lebih besar dari yang mendapat placebo. Kombinasi antidepresan dengan CBT adalah yang paling unggul dibandingkan pengobatan single dalam mengobati frekuensi purging. Dari yang mendapat CBT plus obat, angka remisi 50%, dibandingkan dengan angka remisi 25% dari yang mendapat pengobatan single. Penemuan tersebut membuktikan bahwa CBT plus antidepresan merupakan pendekatan yang paling efektif untuk mengobati BN.

Pengobatan Lain

Walaupun sebagian besar penelitian menunjukkan bahwa antidepresan dapat untuk terapi BN, namun beberapa penelitian tentang obat lain telah muncul. Ondansetron adalah antagonis selektif dari reseotor serotonin untuk pengobatan mual dan muntah akibat kemoterapi. Ondansetron bekerja di perifer untuk menurunkan neurotransmisi afferen dan untuk meingkatkan rasa kenyamanan. Hipotesis ini berdasarkan fakta bahwa ambang nyeri pada penderita bulimia telah meningkat dan ambang nyeri tersebut dapat dimodulasi oleh stimulasi vagal. Hal tersebut menunjukkan bahwa peningkatan aktivitas vagal akan menurunkan sinyal transduksi nervus vagus, yang aan mengurangi rasa kenyamanan. Ondansetron membalik keadaan tersebut, meningkatkan rasa kenyamanan dan mengurangi binge eating. 26 probandus dengan BN diacak setelah satu minggu diberi placebo kemudian medikasi aktif selama 4 minggu. Karena ondansetron mempunyai waktu paruh yang pendek, probandus diberi 1 kapsul saat akan binge atau purge. Probandus menggunakan 6 dosis per hari. Probandus yang mendapat ondansetron mengalami penurunan binge eating dan purging secara signifikan daripada yang diberi placebo. Pada penelitian yang lebih awal pada 5 pasien, 2 orang sembuh dari binge eating dan purging setelah 4 minggu dan 2 lainnya binge eating sekali selama seminggu.

Karena opioid berperan dalam kontrol makan, ada ketertarikan untuk menggunakan antagonis opiat dalam terapi gangguan makan. Penelitian pada 16 wanita dengan BN, diberi naltrexone dosis harian yaitu: dosis rendah (50-100mg) dan dosis tinggi (200-300mg), ditemukan bahwa naltrexone dosis tinggi lebih mampu menurunkan binge eating dan purging daripada dosis rendah. Tapi itu hanya penelitian kecil, dan tidak ada data tersedia mengenai kesembuhan penuh. Lebih lanjut, satu pasien dosis tinggi mengalami kenaikan pada tes fungsi hepar yang normal kembali setelah dosis diturunkan. Penulis menyarankan bahwa fungsi hepar perlu dimonitor dalam jangka waktu tertentu pada pasien dengan naltrexone dosis tinggi. Penelitian yang lain menemukan naltrexone 100mg/hari tidak mempunyai efek pada binge eating dan purging walaupun durasinya menurun. Satu penelitian kontrol placebo dengan lithium pada 91 wanita BN tidak menunjukkan keefektifan. Rata2 level serum lithium adalah 0.62 mEq/L, yang mendekati range untuk perawatan gangguan mood. Saat ini bukti kecil menunjukkan bahwa pengobatan selain dengan antidepresan juga berguna.

Perawatan Pada Kasus Kegagalan Psikoterapi    

Pada skala kecil, acak tersamar ganda, peserta yang gagal pada CBT atau terapi interpersonal, diberi fluoxetine 60 mg/hari atau placebo. 23 peserta mengalami 22 binge dan 30 purging selama periode 4 minggu. Peserta yang menerima fluoxetine, 38% berhasil bila dibandingkan dengan kelompok placebo. Penemuan tersebut menyatakan bahwa fluoxetine bermanfaat bagi yang tidak berespon pada pengobatan psikoogis.

Perawatan Komprehensif 

Sebagian besar, penderita BN paling baik diterapi rawat jalan, jika mereka tidak mempunyai alasan medis atau psikiatris untuk rawat inap (cth: penyakit fisik kambuhan, penyakit kejiwaan yang butuh rawat inap, seperti depresi berat dengan keinginan bunuh diri). Satu alasan bahwa rawat jalan berguna bagi penderita BN yaitu karena rumah sakit bukanlah lingkungan alami pasien, dimana stimulus makanan yang lebih kompleks dan stres yang lebih besar muncul pada pasien rawat inap.

Bukti riset menunjukkan bahwa kombinasi pengobatan antidepresan dan CBT lebih efektif daripada terapi tunggal. Hal tersebut karena CBT lebih efektif dari pengobatan antidepresan, mempunyai kemungkinan drop out lebih sedikit, idealnya ini akan menjadi terapi pertama yang akan diberikan pada pasien. Namun, CBT tidak selalu tersedia, dan di kondisi seperti itu, pengobatan adalah satu-satunya pilihan. Perlu dipertimbangkan juga, obat apa yang lebih disukai pasien.

Bagan 59-1 menunjukkan algoritma panduan untuk seluruh pengobatan BN. Langkah pertama yaitu menentukan apakah pasien menderita depresi mayor, yang terjadi pada 25% penderita BN. Karena simptom depresi dapat mempengaruhi konduksi CBT untuk BN, itu muncul sesuai dengan pengaturan pengobatan antidepresan pada seseorang sebelum  memulai pengobatan dengan CBT. Ketika pasien sudah sembuh dari depresi, langkah selanjutnya adalah menetapkan apakah obat antidepresan memberikan respon yang adekuat terhadap gejala bulimia. Jika ada respon yang adekuat, maka perkembangan pasien harus terus dipantau. Jika pasien tersebut tidak membaik, pilihan yang dapat dipertimbangkan adalah meningkatkan dosis antidepresan atau CBT. Untuk pasien dengan gejala bulimia yang tidak berespon terhadap pengobatan antidepresan, penggunaan CBT dapat dipertimbangkan.

Untuk kebanyakan pasien bulimia, CBT merupakan pilihan pengobatan yang sesuai, walaupun pada beberapa individu lebih memilih antidepresan. Sesuai dengan gambaran 59.1 setelah 4 minggu (6 sesi) terapi, jika pengurangan purging kurang dari 70%, perlu ditambahkan antidepresan pada terapi CBT. Alogaritma ini berdasar pada penemuan kasus serta penelitian yang melibatkan 194 wanita dengan bulimia nervosa, dimana ditemukan bahwa efek terapi awal dengan CBT diperkirakan memberikan hasil yang lebih baik. Pengurangan purging kurang dari 70 % setelah 4 minggu pengobatan dapat dikatakan bahwa pengobatan tersebut tidak berespon. Ketika kriteria ini digunakan untuk mengelompokkan pasien yang tidak berhasil dengan CBT dan yang memerlukan terapi tambahan (mis: antidepresan) maka 74 % akan mendapatkan pengobatan yang tepat, 4% diantaranya memerluka terapi tambahan yang tidak wajib setelah membaik dengan terapi CBT, dan 22% yang melanjutkan hanya dengan CBT akan gagal dalam pengobatan dan memerlukan pengobatan tambahan.

Jika ada respon yang tidak adekuat dari pengobatan antidepresan atau terjadi kekambuhan, pilihan pemberian antidepresan harus digunakan. Untuk pasien yang menjalankan pengobatan CBT lengkap dengan perkembangan yang tidak cukup baik, walaupun telah didapatka pengurangan gejala pada sesi ke 6, antidepresan tetap harus diberikan.

Gambar 59.1. Bagan pembagian jenis pengobatan pada bulimia nervosa

Gangguan Makan Binge

Walaupun hubungan antara gangguan makan binge (binge eating) dan obesitas telah menjadi perhatian dari waktu ke waktu pada studi kasus ataupun literatur, hingga penelitian tentang psikopatologi dan pengobatan bulimia nervosa yang makin meningkat, dimana perhatian utama diarahkan pada BED. Gambaran utama dari BED adalah adanya episode makan yang berlebihan dengan frekuensi minimal 2 kali dalam satu minggu selama 6 bulan, ditandai dengan perasaan tersiksa karena makan yang berlebihan dan gangguan binge eating yang tidak muncul selama BN ataupun AN. Purging (penurunan berat badan) tidak didapatkan pada kondisi ini, walaupun sekitar 10 % pasien mempunyai riwayat BN.

Sekitar 2 % wanita pada populasi umum memenuhi kriteria BED. Dalam populasi klinik, rasio wanita terhadap pria dengan BED adalah 3:2, jumlah tertinggi pada pria untuk semua jenis gangguan makan. Walaupun obesitas bukan kriteria diagnosis, terdapat tumpangtindih yang bermakna antara BED dan obesitas. Penelitian menunjukkan bahwa se per empat subjek yang obes mengeluhkan gejala yang sama dengan gejala BED serta adanya peningkatan prevalensi gangguan makan binge seiring dengan peningkatan body mass index. Karena gangguan makan binge sering mengawali terjadinya berat badan berlebih (overweight), gangguan makan binge mungkin menjadi faktor risiko obesitas dan berbagai penyakit lain yang berhubungan dengan adanya overweight. Selain itu sindrom ini berkaitan dengan comorbid psikopatologi sama seperti pada BN dan menyebabkan perasaan tersiksa, oleh karena itu pengobatanya tergantung pada individu itu sendiri. Salah satu penelitian yang membandingkan individu dengan BED dibandingkan dengan individu yang berat badannya cocok (obese) tanpa gangguan makan binge, ditemukan bahwa subjek dengan BED sering menderita depresi berat (51%), gangguan panik (9%), dan gangguan kepribadian borderline (9%) dibandingkan dengan mereka yang tidak menderita BED.

Pengobatan Antidepresan

Karena kesamaan antara BN dan BED, para peneliti menyarankan pengobatan yang efektif untuk BN yang juga efektif untuk BED. Penelitian double-blind dengan kelompok kontrol placebo, menyarankan bahwa antidepresan adalah sama bermanfaatnya pada BED seperti pada BN. Penelitian pertama yang leibatkan 23 wanita dengan BED. Pasien yang menerima despiramin, gangguan makan binge berkurang secara signifikan dibandingkan dengan placebo, dan 60% dari kelompok despiramin sembuh pada akhir minggu ke 12 pengobatan. Ketika pengobatan dihentikan sementara, muncul relaps pada semua parameter. Bagaimanapun penelitian kedua dengan efek placebo yang lebih besar, menemukan bahwa tidak ditemuka perbedaan antara imipramin dan placebo dalam mengurangi gangguan makan binge.

Pada penelitian lebih lanjut, 34 partisipan yang memenuhi kriteria BED sesuai DSM IV (American Psichiatric Associations 1994) dibagi secara random untuk sentraline (n=18) (sampai 200 mg/hari) atau placebo (n=16) dalam 6 minggu percobaan. 5 orang (28%) keluar dari kelompok sentraline. Penurunan gangguan makan binge nyata lebih besar dibandingkan pada kelompok placebo. 7 partisipan (39%) penerima sentraline dan 2 (13%) penerima placebo diteruskan. Pasien yang mendapatkan pengobatan secara aktif, berat badan turun 6,0 kg dibandingkan dengan penerima placebo hanya turun 2,4 kg. Pada penelitian terbesar yang terbaru, 85 partisipan dengan kriteria DSM IV dibagi untuk terapi fluvoxamin (n=42) (dosis rata-rata perhari = 260 mg) atau placebo (n=43) dalam waktu percobaan selam 9 minggu. Gangguan makan binge menurun secara signifikan lebih banyak pada kelompok pengguna fluvoxamine dibandingkan dengan kelompok placeb, walaupun 13 orang dari kelompok pengobatan aktif serta 5 orang daru kelompok placebo keluar ari penelitian. Empat puluh lima persen yang melengkapi fluvoxamine bebas dari gangguan makan binge, dibandingkan dengan 24 % yang selesai dengan placebo. Penurunan berat badan pada kelompok fluvoxamine sebanyak 1,2 kg sedangkan pada kelompok placebo sebanyak 0,13 kg. Pada studi inididaptkan respon yang lebih tinggi pada kelompok placebo dan penulis berhati-hati dalam menginterpetasikan hasil dari percobaan tanpa kontrol pada pengobatan BED.

Ada berbagai variasi yang perlu dipertimbangkan pada penuruna berat badan yang dialami pasien yang mendapat pengobatan antidepresan, dari tidak ada penurunan berat badan hingga beberapa pon. Walaupun penelitian McCann dan Agras (1990) menunjukkan bahwa antidepresan berguna pada pengobatan BED, pasien yang berhebti mengalami gangguan makan binge tidak mengalami penurunan berat badan .Oleh karena itu pengobatan dengan pendekatan komprehensif untuk pasien overweight dengan BED perlu dikombinasikan antara pengobatan antidepresan dengan terapi penurunan berat badan. Pada penelitian kontrol tunggal, 108 wanita overweight dengan BED menerima CBT selama 3 bulan, diikuti terapi penurunan berat badan selama 6 bulan dikombinasi dengan desipramin. Tidak ada efek penguatan dari desipramin pada gangguan makan binge, walaupun wanita pada kelompok pengobatan mengalami penurunan berat badan yang cukup nyata (4,8 kg) dibandingkan dengan kelompok pembanding.

TERAPI AGITASI DAN AGRESI PADA ORANG TUA

Carl Salzman, M. D.

Agitasi yang berat didefinisikan sebagai overaktivitas yang berlebihan dan tak bertujuan atau kelelahan, histeri, atau aktivitas destruktif, yang umumnya terjadi pada pasien psikotik pada orang tua atau pada pasien  demensia., khususnya pada pasien-pasien yang rawat jalan ( Billig dkk. 1991; Cohen-Mansfield dkk. 1989; Peabody dkk. 1987; Rovner dkk. 1986; Wragg dan Jeste 1988; Zimmer dkk. 1984). Etiologi agitasi pada pasien orang tua dengan psikotik atau pada pasien  demensia tidak diketahui. Meskipun setiap faktor-faktor lingkungan dan biologi mungkin memegang peran yang penting ( Mintzer dan Brawman Mintzer 1996). Keracunan obat, penyakit kesehatan, nyeri, frustasi, kesepian,, berkurangnya input sensorik, lingkungan baru, turunnya status gizi, dan perubahan fungsi sistem saraf pusat, semuanya ini baik terdapat salah satu saja atau kombinasi diantaranya, adalah penyebab khas dari agitasi.

PEDOMAN TERAPI

Pendekatan terapi non farmakologi sering dapat membantu penanganan agitasi tingkat sedang.Terapinya dapat berupa  memberi stimulasi orientasi, menghindari adanya isolasi pasien, dan termasuk juga terapi musik, olahraga, memelihara binatang pemeliharaan, dan mengadakan kontak sosial. Pada agitasi tingkat yang lebih berat, terapi farmakologi, yang fokus pada fungsi neurotransmiter, selalu diperlukan.

Neurotransmiter  yang mungkin berkaitan dengan gangguan perilaku pada demensia dan psikotik adalah dopamin dan serotonin. Disregulasi pada fungsi dopamin terjadi pada pasien psikotik sedangkan  penurunan fungsi serotonin secara umum berpengaruh pada perilaku agresif (Gottfries dkk. 1969; Soininen dkk. 1981) dan demikian juga pada pasien demensia ( Mintzer dkk. 1998). Selain itu, terdapat hubungan antara dua neurotransmiter ini, yaitu peningkatan serotonin akan menurunkan dopamin pada korteks otak bagian prefrontal (Salzman 1993).

Terapi farmakologi perilaku agitasi berat dan psikotik pada orang tua awalnya fokus pada  penggunaan neuroleptik konvensional untuk menutup reseptor dopamin (D2). Namun saat ini, terapi utama agitasi dengan penggunaan neuroleptik konvensional telah diganti dengan obat-obat yang mengganggu fungsi dopaminergik dan serotoninergik pada sistem saraf pusat (antipsikotik atipikal).  Sebagai tambahan pada terapi neuroleptik yang mempengaruhi dopamin dan serotonin, juga diberikan variasi obat lain seperti : obat anti depresan, penstabil mood, dan hormon. Namun sayangnya, agitasi berat tetap sulit dihilangkan dan terapinya sulit meskipun telah menggunakan hanya obat neuroleptik yang terbaru (Salzman 2000) dan kegagalan obat lain yang diberikan tunggal ataupun pengobatan yang dikombinasi dengan terapi perilaku ( lihat Weiner dkk. 2002).

NEUROLEPTIK

Saat ini neuroleptik dibagi menjadi dua kategori : tipikal (juga disebut neuroleptik konvensional) dan atipikal. Obat ini masih sebagai obat yang paling sering digunakan untuk terapi gangguan perilaku tingkat berat pada orang tua (Devanand dkk. 1988; Helms 1985; Lohr dkk. 1998; Maleta 1984; Phillipson dkk. 1990; Risse dan Barnes 1986; Salzman 1987; Schneider dkk. 1990; Small 1988, Wragg dan Jeste 1988). Meskipun telah muncul neuroleptik atipikal yang memiliki efikasi sebanding tapi memiliki efek samping yang lebih tinggi, neuroleptik konvensional tetap menjadi obat penyokong yang penting dalam terapi agitasi pada orang tua.

Pengaruh usia pada farmakokinetik berbagai neuroleptik tergantung pada kategori obat. Neuroleptik konvensional mengakibatkan komplikasi secara bartahap pada metabolisme hati yang diperlambat dengan proses penuaan. Hal ini didapat dari hasil penelitian bahwa komposisi darah dan metabolit aktif pada beberapa orang tua (tapi tidak pada semua orang tua) 1,5-2 kali lebih tinggi daripada kelompok kontrol orang usia muda (Aoba dkk. 1985; Cohen dan Sommer 1988; Forsman dan Ohman 1977). Meskipun data mengenai farmakokinetik pada seluruh antipsikotik atipikal yang lebih baru tidak tersedia, penelitian pada risperidon mengindikasikan bahwa klirens dari risperidon dan metabolit 9-OH nya tidak menurun dengan peningkatan usia.

NEUROLEPTIK KONVENSIONAL

Seluruh neuroleptik konvensional keefektifannya sesuai dengan dosis terapi yang digunakan dalam mengontrol perilaku agitasi atau pikiran psikotik. Pemilihan neuroleptik konvensional tertentu (atau subkelas dari neuroleptik) dilakukan berdasarkan profil efek samping tiap-tiap obat atau tiap-tiap kelas obat dikaitkan dengan riwayat pasien mengenai respon obat (atau kurangnya respon obat), riwayat penyakit kronik yang menyertai dan pengobatannya (Jeste dkk. 1998; Salzman dan Tune 2001; Sunderland 1996; Verma dkk. 2001).

Meskipun kurangnya data mengindikasikan efikasi yang berlainan, haloperidol telah menjadi neuroleptik konvensional yang peling sering digunakan untuk mengontrol agitasi pada orang tua dan pasien psikotik. Pemilihan yang lebih disukai dalam menentukan neuroleptik tertentu mungkin berdasarkan efikasinya pada dosis yang sangat rendah, bioavabilitasnya sebagai preparat cairan, dan kurangnya efek samping berupa hipotensi, sedasi, dan kardiotoksik. Sayangnya, haloperidol dan neuroleptik konvensional lain yang potensinya kuat seperti flupenazin, triofluoperazin, dan tiotixen tampaknya memiliki efek samping ekstrapiramidal bila dibandingkan dengan obat yang potensinya lemah. Efek samping ekstrapiramidal mungkin berkaitan dengan kurangnya perbaikan perilaku (Ganzini dkk. 1991). Saat ini, telah tersedia dalam bentuk generik, haloperidol masih digunakan secara luas untuk mengontrol agitasi. Praktisi klinik saat ini cenderung mencegah atau meminimalkan efek samping ekstrapiramidal dengan manggunakan dosis yang sangat rendah (misal : 0,25-1,0 mg) (Devanand dkk. 1988, 1992; Petrie dkk. 1982). Baru-baru ini terdapat laporan bahwa haloperidol  ternyata tidak seefektif yang telah dipercaya sebelumnya dalam mengurangi agitasi pada demensia (Wilkinson 2002); dan efek terapinya terbatas pada penurunan agresi (Lonergan dkk. 2002).

Diskinesia yang lambat, perlambatan munculnya efek samping ekstrapiramidal tidak umum terjadi pada neuroleptik konvensional dengan dosis yang amat rendah seperti haloperidol yang digunakan untuk mengotrol agitasi. Bahkan, pasien lanjut usia yang tidak mendapatkan pengobatan neuroleptik konvensional dan yang mendapatkan pengobatan dengan dosis yang lebih rendah daripada pasien muda,  biasanya akan mengalami tardive dyskinesia lebih cepat (Caligiuriet al.,1997; Jeste et al.,1999a; Karson et al.,1990; Lieberman et al.,1984; Saltz et al.,1989; Yassa et al.,1988).

Tardive dyskinesia juga biasa terjadi pada pasien dengan atropi kortikal (Sweet et al.,1992). Bila pengobatan neuroleptik dihentikan, gejala tardive dyskinesia terjadi lebih ringan pada pasien lanjut usia dibandingkan pada pasien muda (De Veaugh-Geiss,1988; Smith dan Baldessarini,1980; Yassa et al.,1984). Pada beberapa pasien lanjut usia dengan tardive dyskinesia yang sedang mendapat pengobatan neuroleptik, gejala dyskinesia tersebut tidak meningkat dengan berat.

Neuroleptic malignant syndrome dapat pula muncul pada pasien lanjut usia yang mendapat pengobatan neuroleptik konvensional. Sindrom ini biasanya terjadi pada pasien lanjut usia yang menderita demensia ataupun parkinson’s disease yang sedang mendapat terapi neuroleptik (Addonizio,1992).

NEUROLEPTIK ATIPIKAL

Untuk menurunkan resiko terjadinya EPS dan tardive dyskinesia, pengobatan neuroleptik atipikal menggunakan neuroleptik konvensional sebagai pengobatan yang paling banyak digunakan untuk mengontrol agitasi dan psikosis. Obat-obat ini memiliki afinitas yang besar terhadap reseptor serotonin dan memiliki afinitas yang kecil terhadap reseptor dopamin D2, sehingga dapat menurunkan angka kejadian EPS. Dari 5 (lima) obat neuroleptik atipikal yang kini beredar secara klinis di United State (clozapine, risperidone, olanzapine, quetiapine dan ziprazidone) yang menurut data paling efisien dan aman untuk mengatasi agitasi bagi pasien lanjut usia adalah clozapine, risperidone, olanzapine, quetiapine (Jeste et al.,1999b; Sweet dan Pollock,1995).

Risperidone, olanzapine, quetiapine yang sekarang banyak digunakan untuk mengatasi agitasi, agresi dan gejala perilaku yang berhubungan dengan psikosis dan demensia.

  • Clozapine

Menurut data, pengunaan clozapine sebagai obat untuk mengatasi psikosis dan agitasi masih relatif sedikit (<200) pada pasien lanjut usia (Barak et al.,1999; Oberholzer et al.,1992; Pitner et al.,1995; Salzman et al.,1995). Meskipun clozapine sudah efektif pada pemberian dosis kecil, tapi obat ini memiliki efek samping yang besar. Oleh karena itu, clozapine sebaiknya tidak dijadikan obat pilihan pertama pada neuroleptik atipikal (Salzman et al.,1995). Efek samping yang biasa terjadi adalah peningkatan kejadian agranulocytosis, sedasi, hipotensi ortostatik, antikolinergik dan efek samping pada paru.

  • Risperidone

Risperidone digunakan paling banyak jika dibandingkan dengan obat neuroleptik lain. Dalam penelitian pada 625 pasien dengan penyakit Alzheimer, pemberian risperidone sebesar 1-2 mg/hari sudah menunjukkan perbaikan gejala psikosis dan perilaku agresif tanpa disertai efek samping (Ktz et al.,1999). Pada penelitian yang lain, pemberian risperidone (1-3 mg/hari) kepada 103 pasien lanjut usia dengan skizofrenia atau skizoafektif terbukti efektif dan terjadinya EPS sangat rendah (Madhusoodanan et al.,1999). Jadi dapat disimpulkan bahwa obat ini efektif dan aman untuk mengatasi agitasi yang berhubungan dengan demensia atau psikosis (Kumar dan Brecher,1999; Raheja et al.,1995).

Pernyataan ini didukung oleh observasi yang menunjukkan bahwa agresi dapat secara signifikan diatasi dengan risperidone pada sekelompok kecil pasien lanjut usia, meskipun terdapat sedikit perbedaan antara penggunaan risperidone, haloperidol dan placebo pada seluruh perbaikan secara klinis (De Deyn et al.,1999), sama seperti penelitian lain (Herrmann et al.,1998; Laks et al.,2001; Lauretsky dan Suhzer,1998; Rainer et al.,2001; Workman et al.,1997) dan percobaan klinis (Daniel,2000; Tune,2001).

Pasien demensia dengan pengobatan haloperidol dapat dengan aman mengganti pengobatan dengan risperidone (Falsetti,2000; Lane et al.,2002).

  • Olanzapine

Olanzapin sudah digunakan secara luas untuk mengatasi agitasi pada pasien tua. Pada perawatan di rumah pasien tua dengan psikotik dan atau gejala gangguan perilaku. Pemberian olanzapin dosis 5, 10 dan 15 mg/hari terbukti sangat baik dibandingkan pemberian placebo dan ditoleransi baik (Street et al 2000). Pada dosis yang lebih rendah (5 dan 10 mg/hari dibanding 15 mg/hari) dapat menyebabkan efek samping demam.

Dalam penelitian kedua, olanzapin dibandingkan dengan risperidone atau haloperidol dalam mengatasi gejala gangguan perilaku pada penderita demensia sebanyak 2.747 orang. Olanzapin dapat menunjukkan perbaikan yang lebih baik dibandingkan kedua obat lain tersebut dan khususnya perbaikan pada agresi (Edell dan Tunis, 2001).

Pada penelitian yang lebih kecil, pemberian olanzapin efektif untuk psikosis ringan sampai sedang dan gejala perilaku pada penyakit Alzheimer (Kennedy et al, 1999) dan Schizofrenia (Sajatovic et al, 1998) pada pasien tua tanpa menyebabkan penurunan fungsi kognitif.

Olanzapin juga dapat diberikan secara intravena. Di salah satu penelitian, pemberian 2,5-5 mg olanzapin dapat menyembuhkan secara cepat demensia yang disertai agitasi (Meehan et al, 2002).

  • Quetiapine

Quetiapine juga telah terbujti efektif untuk mengontrol sikosis dan gejala perilaku pada pasien tua dengan gangguan psikosis. Dalam penelitian pada 151 pasien selama lebih dari 12 minggu, telah diketahui bahwa dosis rata-rata pemberian quetiapine perhari adalah 100 mg (batas = 13-400 mg). Efek samping yang biasa terjadi adalah somnolen, dizziness dan hipotensi postural dan tidak ada efek samping yang signifikan terhadap kardiovaskuler (Mc Manus et al, 1999).

  • Ziprasidone

Walaupun ziprasidone telah digunakan untuk mengatasi psikosis agitasi pada pasien muda, tapi tidak ada penelitian pada obat neuroleptik atipikal ini yang diberikan untuk pasien tua.

NON NEUROLEPTIK

Dalam pengalaman dan laporan yang bersifat anekdot (Salzman, 1990) menyarankan bahwa obat-obatan seperti trazodone, anticonvulsan dan litium, buspirone, antidepresan serotonin dan β-Blocker dapat membantu mengatasi berbagai macam perilaku agitasi yang sukar disembuhkan dibandingkan terapi konvensional.

  • Trazodone

Obat antidepresan ini telah dilaporkan sebagai penggobatan yang efektif untuk agitasi dan beberapa gangguan perilaku (Greenwald et al, 1986; Nair et al, 1973; Pinner dan Rich, 1988; Simpson dan Foster, 1986; Tingle, 1986).

Walaupun belum ada penelitian yang membandingkan obat ini dengan placebo atau dengan obat neuroleptik, pengalaman secara klinis menyarankan dosis efektif untuk obat ini sebesar 50-200 mg/hari dengan sedikit efek samping, yaitu sedasi. Priapismus merupakan efek samping yang sangat jarang terjadi pada pria dewasa tua.

  • Anti Convulsan dan Lithium Carbonat

Anti convulsan efektif dalam mengurangi gejala agitasi pada demensia (Grossman, 1998). Pada dosis 50-200 mg/hari, carbamazepine mengontrol gangguan perilaku kronis dan agitasi pada pasien tua, terutama untuk pasien dengan demensia (Anton et al, 1986; Essa, 1986; Gleason dan Schneider, 1990; Leibovia dan Tariot, 1988; Patterson, 1987,1988; Tariot et al, 1994,1998). Bila carbamazepine dihentikan, maka agitasi kembali muncul pada pasien tua dengan demensia (Tariot et al, 1999).

Seperti carbamazepine, lithium carbonatjuga sangat berguna dalam mengatasi gangguan perilaku (Holton dan George 1985). Dosis terapi antara 150-900 mg dalalm dosis terbagi. (Level darah = 0,2-0,6 mM/L). Karena carbamazepin dan litium mungkin memproduksi neurotoxisitas yang dicirikan dengan peningkatan agitasi, konfusi dan disorientasi, dosis terapi paling rendah yang mungkin seharusnya diberikan dan obat seharusnya tidak kontinyu bila perilaku tidak menjadi buruk.

Studi penyakit yang berat dilaporkan berhasil pada divalproex dalam pengobatan agitasi yang diasosiasikan dengan demensia (Herrmann 1998; Kunik et al.1998; Lott et al.1995; Mazure et al.1992; Mellow et al.1993; Porsteinsson et al.2001). Efek sampingnya meliputi kekacauan mental, unsteadiness, penambahan berat badan, dan pada beberapa kasus  terjadi peningkatan  liver fungsi tes dan peningkatan level ammonia, walaupun demikian, karena efektif dan biasanya ditoleransi dengan baik, divalproex mulai ditingkatkan frekuensi penggunaannya seperti non neuroleptik treatmen untuk agitasi berat yang terlambat. Gabapentin (200-1200 mg/hari) juga dilaporkan efektif untuk mengobati perilaku yang mengganggu pada demensia. Efek samping primer meliputi cara berjalan yang tidak stabil dan sedasi (Goldenberg et al.1998; Herrmann et al.2000; Roane et al.2000).

BUSPIRON

Buspiron, antianxietas nonbenzodiazepin, dilaporkan efektif untuk mengontrol perpecahan tingkah laku pada pasien tua pada salah satu studi (Colenda 1983) tapi tidak untuk yang lain (Strauss 1988). Efek sampingnya adalah rendah hati, walaupun diskinesia oral dilaporkan pada pasien tua dengan demensia yang telah diberi buspiron dan gejala ini menetap lebih dari 4 bulan (Strauss 1988). Pada pasien tertentu secara kebetulan mungkin menjadi lebih teragitasi. Penelitian ini belum dibandingkan dengan placebo atau obat lain untuk menerapi agitasi. Total rata-rata dosis berkisar antara 20-80 mg pada dosis terbagi.

SELECTIVE SERITONIN REUPTAKE INHIBITORS ( SSRI )

Antidepresan SSRI mungkin mempunyai antiagitasi pada pasien tua yang demensia (Burke et al.1997; Swartz et al.1997). Citalopram (Kim et al.2000; Pollock et al.1997) dan sertraline (Kaplan.1998), terutama didokumentasikan berhasil. Tetapi satu studi (Olaffson et al.1992) gagal menunjukkan keefektifan dari fluvoxamin pada pengobatan perpecahan tingkah laku pada pasien tua dengan demensia. Satu SSRI (sertralin), ketika dikombinasikan dengan pengobatan yang meningkatkan kognitif (donepezil), dilaporkan menurunkan agitasi pada satu studi, walaupun kimia hepatitis fulminan berkembang dan dibutuhkan obat yang tidak kontinyu (Verrico et al.2000). Satu ulangan saran bahwa SSRI seharusnya dipertimbangkan sebagai garis pertama treatmen ketika neuroleptik tidak bisa digunakan (Burke et al.1997), spesial untuk serangan verbal (Ramadan et al.2000). Orang yang memajukan penelitian antiagitasi SSRI penting,karena anti depresi ini juga memelihara aktivasi dan mungkin meningkatkan agitasi, spesial pada stage terakhir penyakit demensia.

β – BLOKER

β – bloker diberikan pada dosis rendah (10-100 mg/hari), beberapa sifat rendah hati mambantu agitasi dan perilaku serangan tiba-tiba pada pasien tua (Greendyke and Kater.1986; Greendyke et al.1984; Petrie and Ban.1981; Sky and Grossberg.1994). Tidak semua studi β – bloker, tetapi dihasilkan penemuan yang positif ( Rise and Barnes.1986; Weiler et al.1988). Lagi pula obat ini hanya dapat diberikan pada pasien tua tanpa Cardiovasculer disorder dan COPD ( Chronik Obstructive Pulmonary Dissease) terutama asma. Efek sampingnya meliputi sedasi, hipotensi ortostatik, dan penurunan cardiac Output.

ESTROGEN

Kasus tunggal dilaporkan (Kyomen et al.1991) menyarankan bahwa estrogen  (diethilstillbesterol 1 mg/hari atau campuran estrogen 0,625 mg/hari) mengurangi insidens serangan fisik tapi tidak pada serangan verbal atau perilaku verbal repetitive pada pasien tua demensia.

MEDROXYPROGESTERON

Medroxyprogesteron dilaporkan cepat dan aman untuk menerapi tingkah laku sex menyimpang pada pasien laki-laki tua yang demensia ( Cooper.1987).

INHIBITOR CHOLINESTERASE

Inhibitor cholinesterase, donepezil dan rivastigmin masing-masing menurunkan sisa-sisa sebagian kecil dari individu tua dengann demensia (Maclean et al.2001; Skjerve and Nygaard.2000). Penelitian lebih lanjut dibutuhkan pada pemakaina obat ini untuk demensia yang berhubungan dengan agitasi.

KESIMPULAN

Agitasi dan serangan pada orang tua selalu menantang untuk bisa mendiagnosa dan mengobati. Pendekatan nonfarmakologi seharusnya dipertimbangkan tiap ketika mungkin efek samping dari pengobatan yang berpotensial toxik mungkin tidak menguntungkan. Pada individu tua ketika tingkah laku terpecah berat, treatmen obat biasanya dibutuhkan. Petunjuk dasar untuk obat psikotropik yang digunakan meliputi dimulai dari dosis rendah dan pertahankan dosis serendah mungkin untuk memperoleh respon terapi. Sebagai peraturan umum, neuroleptik atipikal obat pilihan pertama untuk pasien tua berdasar pada perkembangan klinis dan pengalaman sebagus data penelitian pendukung. Nonneuroleptik treatmen digunakan ketika neuroleptik tidak efektif dan sedikit ditoleransi, meliputi (kemudahan) trazodon, mood stabilizers, buspiron, antidepresan SSRI, dan β – bloker. Penelitian baru menyarankan bahwa hormon preparasi dan inhibitor cholinesterase juga mungkin menolong, spesial pada kasus yang resisten. Dari dulu, agitasi dan serangan di bawah kontrol, klinisi seharusnya mencoba untuk menggunakan dosis minimum dari pengobatan yang memelihara kontrol tingkah laku.

 

W.Stewart Agras, M.D.

 

Tinggalkan Balasan

Isikan data di bawah atau klik salah satu ikon untuk log in:

Logo WordPress.com

You are commenting using your WordPress.com account. Logout / Ubah )

Gambar Twitter

You are commenting using your Twitter account. Logout / Ubah )

Foto Facebook

You are commenting using your Facebook account. Logout / Ubah )

Foto Google+

You are commenting using your Google+ account. Logout / Ubah )

Connecting to %s